신 청 서

(초 ․ 중 ․ 고)

▣ 학생 인적사항
성 명			성별
학 교 명	학교 학년 반		생년월일
연 락 처	(휴대폰)
경기도학생인권심의위원회 위원 활동 동의 여부		동의☐ , 부동의☐
위원 추첨을 위한 인적사항 수집, 이용 동의 여부		동의☐ , 부동의☐

▣ 자기소개 또는 활동계획

상기 본인은 경기도학생참여위원회의 위원이 되고자 신청서를 제출합니다.

2019 .     .       .

신청인                   (서명 또는 날인)

보호자                   (서명 또는 날인)

경기도교육감  귀하

* 학교명:

*    학년    반  성명: